Present

Alert : 각성상태 - 정상적인 상황

Drowsy : 기면상태 - 수면에 빠지려는 경향이 심한 상태로 어느 정도의 자극에 반응할 수 있는 상태
                             큰 말소리에 반응을 한다. 비교적 정확한 대답을 들을 수 있다.

Stupor : 혼미상태 - 의식이 혼탁하며 강한 자극을 받을 때 약간 반응은 하지만 정상적인 반응을 보이진 않음
                           이해가 어렵고 멍한 상태이며 주의력이 고정되어 있다. 사고력도 침체되어 있다.
                           같은 것을 되풀이하거나 산란한 상태

Semicoma : 반혼수상태 - 상당히 강한 자극에는 반응을 하나 그에 대한 행동을 하지는 못한다.

Coma : 혼수상태 - 어떠한 강한 자극에도 반응이 없다.

alert: 손 들어보세요, 오늘 날시가 어떤가요 등 모든 지시와 질문에 똑바로 응답할 수 있음

confuse: 섬망 또는 치매환자

drowsy: obey 에는 간헐적으로 따르나 졸려하는 모습임

stupor: 자발적인 눈 깜빡임이나 몸 움직임은 있으나 obey 따르지 못하고 질문에 대답하지 못함

semi coma: 진짜 최소한의 움직임만 보임 하품하거나 약간의 통증에 반응

coma: 전부 다 불가능

의학용어 AVF는 Arteriovenous Fistula, 우리말로 '동정맥루' 라는 뜻을 가진 의학용어입니다.

동정맥루(AVF) 이외에도 동정맥이식(AVG) 역시 투석에서 사용될수 있는 방법입니다.

의학용어 AVG = Arteriovenous Graft, '동정맥이식'이라는 뜻의 의학용어입니다.

먼저 동정맥루의 장점은 강한 혈류를 버티고 좋은 방법이라는 것이지만 동정맥루가 완전하게 형성되는데 시간이 오래걸릴수있고, 정맥이 약할경우 시행하기가 어렵다는 것입니다.

1) 동정맥루의 형성에 시간이 오래걸릴수있다. 3개월이상도

2) 정맥이 약하거나 얇으면 동맥과 직접 연결이 어렵다.

동정맥이식은 동정맥루의 두가지 단점을 보완가능합니다.

즉, 짧은 시간안에 사용이 가능하고, 동맥과 정맥을 직접 연결하는것이 아니라 그사이에 관이 하나들어가기때문에 정맥이 얇아도 시행이 가능하다는 장점이 있습니다.

하지만 동정맥이식은 치명적인 단점이 존재하는데,

인공관을 사용함에따라 감염의 위험성이 높아지고, 혈액응고와 동맥류 등의 위험성이 높아진다는 점입니다.

EVD (external ventricular drainage) 뇌실 외 배액
뇌실질 내 뇌척수액을 체외로 배액하면서 두개뇌압을 낮춰줌
혈압으로 인한 뇌출혈 시 흐름이 막힌 경우 응급으로 시행
응급수술의 경우 Burrhole trephination 으로 시행함. 천두술

간호 시
Head plat state 나 30도 elevation
배액관의 양상을 확인
1시간당 10cc 배액하는 것이 원칙
ICP: 0~15mmHg 정상

정의

뇌출혈(Cerebral hemorrhage)이란 뇌혈관 벽의 약한 부분이 터져 출혈이 생김으로써 발생하는 뇌혈관 장애를 의미합니다. 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈이라고도 합니다.

원인

뇌출혈의 약 75%는 고혈압 때문에 뇌혈관의 약한 부분이 터짐으로써 발생합니다. 뇌 조직에 산소와 영양분을 공급해 주는 혈관이 장기간 고혈압에 노출되면 변화가 생깁니다. 이럴 때 과도한 흥분이나 정신적 긴장, 과로 등의 요인에 의해 혈압이 상승하면 혈관이 견디지 못하고 터질 수 있습니다. 특히 당뇨가 있거나 고지혈증이 있는 환자들에게는 더 흔히 발생할 수 있습니다.

또 다른 원인으로 혈관 자체의 질병으로 인해 출혈이 유발될 수 있습니다. 대표적으로 뇌동맥류가 파열되어 발생하는 지주막하 출혈, 뇌동정맥 기형으로 인해 발생하는 뇌출혈이 있습니다. 소아의 경우 모야모야병 등에 의해서도 뇌출혈이 생길 수 있습니다. 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액 질환, 종양, 외상, 매독 등이 원인이 되기도 합니다.

증상

진단

컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 등으로 두개 내의 출혈 여부를 확인할 수 있습니다. 지주막하 출혈이 발생했을 때는 뇌혈관 조영 검사를 시행하여 동맥류를 진단합니다.

치료

주의사항

고혈압이 있으면 급격한 온도 변화나 혈압 변화를 피해야 합니다. 날씨가 추우면 혈관이 수축해 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문에, 겨울철에는 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피해야 합니다. 또한 과로를 피하고 일상생활에서 스트레스를 잘 해소해야 합니다. 충분한 수면을 취해야 합니다. 규칙적인 운동을 통해 비만을 예방해야 합니다. 변비가 생기지 않도록 주의하고, 과도한 소금을 섭취하지 않습니다. 또한 고지혈증, 동맥경화를 예방할 수 있는 식사를 하는 것이 좋습니다. 

1) ACMV
-설정: F, Fio2, PEEP, Pi, Ti, Vsens, Rise time
-감시:Ppeak,Pmean,RR, Vt, Vm, I:E ratio
 
2) SIMV
-설정: F,Fio2,PEEP, Pi,Ti,Vsens,Esens,rise time, psupp
-​감시: Ppeak, Pmean, RR, TV,Vm, I:E ratio, spont TV
 
3) CPAP + PS
-설정: FIO2, PEEP, Vsens, Esens, Psupp
-감시: Ppeak, Pmean, RR, Vm, I:E ratio, spont TV
 
​
1. F( Frequency ): 보통  20으로 설정 해놓는데 그뜻은  분당 호흡수가 20회로 3초에 한번씩 숨을 쉬도록 설정해놓았다는 것이다.
​
2. FIO2 :흡입산소농도로 보통 100%산소를 단기간 투여하고 ABGA결과 보면서 90%정도의 SPO2를 유지하도록 맞춘다.
초기 Settingdms 0.6-0.9가 적당, 환자 상태가 안정화 되면 최소 0.6이하로 설정한다.
ABGA상에서 PO2가 많이 차있으면 Fio2를 점차적으로 줄여나간다. 고농도의 산소투여는 폐산소독성, 흡수성무기폐, 호흡성 산증, 과탄산혈증을 일으킬 수있다.
​
3. PEEP : peep( positive end expiratory pressure )은 base line( 호기시 유지되는 변수 )과 관계있다. peep의 적응증은 fio2 0.5이상에서
PaO2 70mmHg이하 인경우, shunt율 (관류o, 한기 x)이 10-15% 이상인 경우, ARDS, 폐부종이 있는 환자 에게 적용되며
일반환자는 보통 5cmH2O, 초기 ARDS 환자는 10-20cm H2O로 설정한다.
​PEEP이 10, pressure 20이라면 Base line peep 10 + pressure 20이 더해져 흡기에는 30까지가 wave가 나타나게 된다.
장점은 폐장에 긍정적인 영향으로 기능적 잔기량이 증가하고 산소화를 개선시킨다.
단점은 순환에 미치는 영향으로 정맥환류를 감소시키고 우심실 부전이나 좌심실의 확장기능 장애를 일으킨다. (혈압이 떨어질 수있음 )
따라서 peep을 적용할 떄는 흉곽내 압력증가로 정맥귀한이 감소하므로 천천히 1씩 tapering해서 감소시킨다.
​
4. Pi ( inspiration pressure ): 30-35cmH2O 이하가 되게 설정하면서 원하는 상시량에 맞게 압력을 조절한다. 보통.. 20
​
5. Ti (inspiration time ): 3초의 호흡중에 몇초를 흡기를 시킬건지를 의미한다.
inspiration time 에 의해 I:E ratio가 조절됨- 따라서 흡기랑 호기의 비율은 inspiration time에 의해 조절 !!
inspiration time 1:2로 조절 하면 1sec 들이마시고 2sec 내쉬는게 3초마다 반복된다.
  * 감시요소의 I:E ratio는 설정요소의 Ti에 의해 결정된다. 이때 주의해서 봐야 할 것은 호기가 흡기보다 적어도 1.5배 이상이어야 한다.
정상인에서 1:2, copd 1:3-1:5로 나타난다. 1:1로 되어있음 뭔가 해결을 해야 함...
 
6. trigger sensitivity:  숫자가 작아질수록 sensitivity가 높다. 적은양으로도 self를 감지할 수 있다는 뜻
1) Psens ( pressure trigger sensitivity ) :기도 압의 변화를 감지하므로 반응속도가 느리다. cmH2O
2) Vsens ( volume trigger sensitivity ): 공기의 양, 유량의 변화를 감지하므로 반응속도가 빠르다. Psens보다 민감하므로 WOB를 감소시킴- L/min
​
7. Esens ( expiratory trigger sensitivity ): CPAP , SIMV모드에서 사용하며 환자의 호흡의 끝, 즉 흡기에서 호기로 전환되는 지점을 결정하는 요소이다. 백분율로 설정하며 Peak flow 에 도달하는 시간은 너무 높게 설정하면 호기가 너무 빨리 일어나고 너무 낮으면 도달하는데까지 시간이 걸리면서 환자는 숨을 내쉬고 싶은데 기계에서 flow가 나와 fighting이 생길 수있다. 보통 25%가 ideal하다.
​
 
 
 
​8. Rise time:  흡기시 원하는 압력에 얼마나 빨리 도달할 지 설정, 보통 0.2sec정도로 설정
​
9. Psupp (pressure support) : SIMV, CPAP의 모드에서 환자의 Self가 있을 때 설정된 pressure support
​
 vent 감시요소
​1. Ppeak : peak pressure
2. pmean: mean pressure
3. F(RR): respiratory rate 성인의 경우 8-20회/min으로 보통 설정한다.
4.​ Vt: tidal volume  아주중요!!!! -> SIMV, CPAP에서는 spont TV로 본다. Self니깐
​해부학적으로 일회 환기량은 5-6ml/kg이며 최대 12ml/kg정도 가능하다.
Vt는 환자의 kg와 Lung상태에 따라 달라진다.
-normal/operation : 10-12ml/kg + 8-12bpm
-COPD:                  8-10ml/kg + 8-12bpm
-ARDS:                   4-8ml/kg + 15-25bpm
​
 환자중에 70kg임 넘는데 Vt은 350대로 들어가는 환자가 있었다. 원래 정상의 폐를 가지고 있다면 700대로 들어가는데 왜 350대로 들어가는것인가에 대해서 이해를 못했었는데, 그 환자의 경우 폐가 매우 좋지 않았고 ( r/o ARDS , COPD, ARDS가 아니라도 폐렴 등으로 폐가 안좋으면 체중에 비해 Tidal이 낮게 들어갈 수있다. 환자의 폐가 견디질 못하니까)따라서 4*70 =280- 5*70 =350 해서 280-350이 들어감
저거는 그냥 무조건 외우기.. 신규 시험때도 나온다고 엄청 중요하다고 했는데 실제로 환자 볼때 선생님이 왜그런지 여쭤보셨는데 대답을 못했었다. 가래가 차거나 하면 tidal이 잘 안들어 갈수 도 있으므로 감시 요소중 중요하게 봐야한다.
​
5. Vm: minute volume 분당 들어가는 volume  Vt * RR 값이다.
6. I:E ​ratio : inspiration :expiration ratio 앞에서 설명 했듯이 I:E ratio는 Ti에 의해 결정되며 호기는 흡기보다 1.5배 이상이어야 한다.
정상인은 1:2, COPD 1:3-1:5

인공호흡기 사용의 적응증
1. 급성 저산소혈성 호흡부전 : 폐포 충만으로 폐단락으로 가스교환이 이루어지지 않음 (폐부종, 폐렴, 폐출혈 등)
2. 폐포저환기 (급성 이산화탄소 호흡부전) : 대사작용으로 형성된 이산화탄소가 환기가 부족하여 배출이 안되어 발생 (사강 증가, 호흡부하 증가, 신경근육 질환, 근육 쇠약, 중추 신경계 이상으로 호흡욕구의 감소, co2 생성증가)
3. 수술부위 호흡부전 : 수술 전후로 비정상적인 호흡기계로 기능성 잔기량이 감소하여 가스교환장애 초래 (앙와위, 불충분한 통증조절, 기침반사의 억제, 비만이나 복수가 심한 내과환자)
4. 저관류/쇼크: 쇼크 상태에서 심한 저관류로 인해 호흡근육의 대사 요구량을 맞출 수 없는 상태 

굵은 혈관이 막히면서 연기 같은 혈관이 자라요, 모야모야병 

• 모야모야병이란?

모야모야병은 뇌에 혈액을 공급하는 동맥이 점점 좁아지는 질환이에요. 굵은 혈관이 좁아지면서 뇌로 가는 혈액이 줄어들면 혈액순환을 대신하기 위해서 아주 작은 혈관들이 자라나게 돼요. 혈관을 촬영해보면 굵은 혈관을 대신해서 자라난 가느다란 혈관들이 마치 연기나 구름 같아 보여요. 모야모야병의 이름도 일본어로 연기가 모락모락 올라오는 모양을 뜻하는 ‘모야모야’라는 단어에서 왔어요.

• 모야모야병의 원인

모야모야병의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 특정 유전자 변이와 관련이 크다고 알려져 있어요. 하지만 극동아시아 지역, 특히 우리나라와 일본 사람에게 많은 질환이에요. 남자보다는 여자에게 더 많아요. 10세 이하의 어린 나이에 진단되는 경우가 많지만, 성인이 되고 나서 진단받기도 해요. 

• 모야모야병의 증상

모야모야병의 대표적인 증상은 심하게 울거나 라면처럼 뜨거운 음식을 후후 불어서 먹고 나서, 악기를 불거나 노래를 부르고 나서, 운동하고 나서 잠깐 팔이나 다리에 힘이 빠지거나 말이 잘 나오지 않는 거예요. 이런 행동들은 과호흡을 유발하는데, 과호흡을 하게 되면 혈관이 수축하면서 일시적으로 뇌에 혈액순환이 더 부족해져요. 혈액을 공급받지 못한 뇌 부위는 일시적으로 기능을 하지 못하다가, 시간이 지나 다시 혈관이 이완되면 증상이 사라져요. 이런 증상을 일과성 허혈 발작이라고 불러요. 증상이 잠시 왔다가 사라지는 바람에 처음에는 꾀병인 줄 알고, 심리적인 이유이겠거니 하고 지나쳐 버리기 쉬워요. 

모야모야병으로 뇌 혈류가 부족해지면서 두통이 나타나기도 하고, 발작을 보이기도 해요. 모야모야병의 증상은 나이에 따라 다른 양상을 보이기도 해요. 어린이의 모야모야병은 주로 신경학적 증상이 잠시 나타났다가 사라지는 일과성 허혈 발작이 반복되다가 뇌경색=을 보이는 경우가 많아요. 뇌경색은 뇌에 혈액이 공급되지 못하면서 영구적인 손상이 생기는 것을 말해요. 이와 달리 성인의 모야모야병은 가느다란 혈관에 많은 양의 피가 흐르면서 혈관이 터지는 뇌출혈이 더 흔해요. 출혈의 양이나 위치에 따라서 때로는 생명이 위험해지기도 해요. 

• 모야모야병의 진단

모야모야병을 진단하기 위해서는 나타나는 증상과 이전에 앓았던 질환, 가족력을 확인해요. CT나 MRI 등의 영상 검사로 뇌의 구조적 이상을 확인해요. 혈관으로 조영제를 주입하는 혈관 조영술로 뇌혈관의 모양과 혈액의 흐름을 알 수 있어요. 뇌의 상태를 확인하기 위해 PET-CT 나 SPECT 등 핵의학 검사가 필요하기도 해요. 검사는 모야모야병을 진단하는 것뿐만이 아니라 진행 양상을 확인하고 수술의 필요성이나 시기를 결정하기 위해 꼭 필요해요. 

• 모야모야병의 치료

모야모야병 자체를 치료할 수는 없지만, 수술로 좁아지고 막힌 혈관을 대신할 혈관을 만들어 줄 수는 있어요. 새로운 혈관을 통해 뇌에 적절하게 혈액이 공급되면, 뇌로 가는 혈액이 적어져서 생기는 장애를 예방할 수 있어요. 두피나 근육으로 가는 혈관을 분리해서 뇌 표면에 얹어서 혈관이 뇌 안쪽으로 자라 들어가도록 만들어요. 혈관이 자라는 데는 시간이 필요하지만, 혈관이 점자 자라나고 굵어지면서 증상이 호전돼요. 혈관과 혈관을 직접 연결해주는 수술을 하기도 해요. 모야모야병 수술 전후에는 뇌경색이 나타날 수 있어서, 세심한 관찰과 처치가 필요해요. 

• 주의사항

갑자기 팔이나 다리에 힘이 들어가지 않다가 증상이 다시 좋아질 때, 갑자기 심한 두통이 생겼다가 사라질 때는 가볍게 넘기지 말고 꼭 병원을 방문하세요. 심하게 울거나 악기를 부는 등 모야모야병의 증상을 유발하는 상황은 피하는 것이 좋아요. 탈수가 되지 않도록 땀을 많이 흘리는 너무 심한 운동은 피하고, 수분을 충분히 섭취하는 것이 좋아요. 모야모야병을 앓고 있는 환자에게 술과 담배는 절대 금기예요. 

1. X-Ray
2. 10~20cc air 를 넣고 상복부를 들어보면 구르륵 소리남
3. 10~20cc 정도 흡인해보면 알 수 있음. bile color

4. l-tube를 물에 담궈서 lung으로 들어가면 공기가 올라옴.
5. ph 농도 검사 - 위액은 산성이고 7이상.
장이나 늑막액이면 7.4~8.0 사이.

1. 적혈구침강속도(ESR)

혈액검사

체내에 존재하는 염증이나 종양의 정도를 확인하기 위한 방법으로 적혈구가 침강되는 속도를 측정하는데 수치가 높을수록 염증으로 인한 조직, 기관의 기능저하 문제가 생길 수 있다.

ESR 수치는 병의 진행 수준, 치료 효과를 파악하는데 효과적이며 여성의 경우 월경, 임신, 빈혈, 나이 등 결과에 영향을 미치는 요소가 많아서 다른 검사를 종합해서 판단한다.

정상수치

남성: 0~10 mm/hr
여성: 0~15 mm/hr
신생아 : 6 mm 이하

성인의 경우 20mm 이내를 유지하면 큰 문제가 되지 않으며 일반적으로 ESR이 상승하면 고지혈증, 매독, 신장염, 폐렴, 류마티스 관절염 등의 질병이 의심되기 때문에 좋지 않다.

때문에 ESR 수치가 줄어들면 병이 치료되는 과정으로 볼 수 있지만 너무 낮으면 울혈성 심부전, 저 섬유소 혈증, 진성 적혈구 증가증 같은 병태생리학적 상태를 의미할지도 모른다.

2. C 반응 단백(CRP)

조직이 손상되거나 염증이 발생하면 간에서 빠르게 만들어지는 급성기 반응 물질로 심장 발작, 패혈증, 외부 손상으로 인해 혈액의 CRP 수치가 증가할 수 있다.

여기서 더 낮은 농도의 CRP를 측정하기 위해서는 hs-CRP 검사를 진행하는데 임상적으로 증상을 보이는 사람에게 앞으로 심혈관 질환의 가능성이 존재하는지 여부를 측정할 수 있다.

정상수치

성인 : 0.5~1.0mg/dL
※ 세계적으로 통일되어 있지 않다.

검사 방법이나 시행하는 기관에 따라서 정상수치 범위의 차이가 존재하고 나이, 성별, 비만, 임신 등 다양한 이유로 기준이 달라질 수 있기 때문에 담당 의사에 따라서 달라진다.

CRP 수치가 높으면 몸 어딘가에 염증이 생겼다는 것으로 볼 수 있는데 10mg/dl 이상인 경우 암, 심근경색, 류마티스 관절염, 루프스, 크론병 같은 염증성 질환을 의심할 수 있다.

3. 백혈구 수(WBC)

백혈구는 외부의 감염성 유기체와 이물질로 인한 질병을 막아주기 때문에 백혈구 생성에 영향을 주는 질환이나 감염 여부를 확인하고 치료 효과를 모니터링하기 위한 수치다.

혈액 세포의 약 1% 정도를 차지하고 있는 백혈구는 세균이나 염증이 많을수록 증가해서 우리의 몸을 지켜주는데 무조건 많다고 좋은 것은 아니다.

정상수치

신생아 : 1만개/μL
유아 : 6000~11000개/μL
소아 : 6000~10000개/μL
청소년 : 4000~9000개/μL
성인 : 4000~10000개/μL

염증성 질환, 급성 출혈, 조직 괴사, 백혈병에 의해 백혈구 수치가 증가할 수 있으며 감염에 대한 신체의 정상적인 반응이기 때문에 심한 운동이나 흡연, 음주도 영향을 준다.

백혈구 수치가 정상보다 낮으면 영양 불균형, 빈혈, 자가면역질환, 간의 문제 등을 의심할 수 있는데 몸에는 문제가 없고 오랜 시간 지속적으로 낮았다면 걱정할 필요는 없다.

BUN은 Blood Urea Nitrogen으로서 혈액 내의 urea의 농도

Cr은 creatinine으로서 혈액 내의 크레아티닌의 농도

BUN은 우리가 섭취한 단백질이 분해될 때 생성되며, creatinine은 근육이 분해될 때 발생합니다.

BUN과 Creatinine 모두 신장의 사구체에서 걸러집니다. 그러나 그 이후에서 BUN은 몸 상태에 따라서 재흡수량이 늘어나거나 줄어드는 반면, creatinine은 재흡수량이 거의 변화하지 않기 때문입니다. 따라서 BUN의 재흡수량이 늘어나게 되는 상황이라면(탈수 등) BUN/Cr은 증가하고, 재흡수량이 감소하게 되면(신장의 질환으로 재흡수 기능 감소) BUN/Cr은 감소하게 됩니다.

BUN/Cr >20

BUN/Cr이 20을 초과해 있다면 Prerenal, 즉 신장이 아닌 신장 전 단계에서 문제가 있다는 뜻입니다. 좀 더 정확하게 이야기하면 신장으로 들어가는 혈액량이 감소해 있을 때인데요, 탈수가 되었거나, 출혈이 많거나, 울혈성 심질환 등으로 피를 신장으로 잘 보내지 못할 때 BUN/Cr이 20이상 증가하게 됩니다.